Düşünce ve Kuram Dergisi

İnsan Sefaletinden Servet Edinmek: Hindistan

Bhargavi India

Hindistan’da COVID-19 vakalarının sayısı, pek çok iddiaya göre yetersiz sayıda test temelinde yapılan hayli düşük bir tahmin olmakla birlikte, 5 milyonu aşarken giderek daha da belirgin hâle gelen gerçek, bir milyardan fazla insanın sağlık hizmetleri talebi ile hükümetin sunduğu yetersiz destek ve sağlık altyapısı arasındaki uçurum oldu. 1990’ların başında Hindistan ekonomisi liberalleşirken yoksulların ve çalışan sınıfların odağa alınmaması, o günlerden bugünlere dek devam eden önemli bir sorun olmuştur. Hindistan’daki sağlık hizmetleri ve altyapısı her zaman zayıf olmuşsa da liberalleşme ile sağlık hizmetleri özelleştirilmiş ve daha da zayıflatılmıştır. Sonuç olarak Hindistan nüfusunun yaklaşık %75’inin özel sağlık hizmetlerini karşılama imkânı yoktur ve bu nedenle mağdur durumdadır. Ayrıca kentsel ve kırsal alanlarda halk sağlığı hizmetlerine erişim hayli yetersizdir ve liberalleşme sonrası bu yetersizlik giderek artmıştır.Hindistan Planlama Komisyonu tarafından düzenlenen Hindistan Genelinde Evrensel Sağlık Güvencesine İlişkin Üst Düzey Uzman Grubu Raporu, 2015 yılı itibariyle hükümet (merkezi hükümet artı eyaletler) tarafından sağlık alanına gayri safi yurtiçi hasılanın (GSYİH) %1,2’si gibi hayli düşük bir yatırımın yapıldığını ortaya koymaktadır. Bütçe tahsisinin 12’inci planlamanın (2017) sonuna kadar GSYİH’nin %2,5’i, 2022 yılına kadar ise en az %3’ü oranında artırılması gerektiğini Komisyon tarafından ileri sürülmüştür.

Raporda, eşitlikçi bir sağlık erişiminin sağlanabilmesi için “gelir düzeyi, sosyal statü, cinsiyet, kast veya dine bakılmaksızın, ülkenin herhangi bir yerinde ikamet eden tüm Hindistan vatandaşları için uygun fiyatlı, sorumlu, uygun ve nitelikli (destekleyici, önleyici, tedavi ve rehabilitasyon sağlayan) sağlık hizmetlerinin sunulmasının yanı sıra bireylere ve topluluklara sağlanan kamu sağlığı hizmetlerinin, sağlığın tüm belirleyicilerini ele alması ve bu hizmetlerde hükümetin tek sağlayıcı olması şart olmamakla birlikte, sağlık ve ilgili hizmetlerin garantörü ve sağlayıcısı olmasının” elzem olduğu belirtilmiştir. Bunun ardından ise raporda, Hindistan Genelinde Evrensel Sağlık Hizmetleri sisteminin başlatılmasına yönelik tavsiyelere dair rehber niteliğinde formülleri de içeren ilkeler şöyle ortaya konmuştur: “(1) evrensellik; (2) eşitlikçilik; (3) dışlama ve ayrımcılık karşıtlığı; (4) rasyonel ve yüksek niteliğe sahip kapsamlı bakım, (5) finansal korunma, (6) hasta haklarının korunması ve bakımın uygunluğunu garanti etme, hasta tercihlerini gözetme, bakımın taşınabilirliği ve sürekliliği; (7) sağlık hizmetlerine yönelik konsolide edilmiş ve güçlendirilmiş ön hazırlık; (8) sorumluluk ve şeffaflık; (9) toplumsal katılım ve (10) sağlığın halkın hizmetine sunulması.”[1]

Salgının Hindistan’da nasıl yayıldığına bakıldığında, Kerala eyaleti gibi değerli istisnalar hariç, bu tavsiyelerin hiçbirinin merkezî hükümet ve eyalet yönetimleri tarafından ciddiye alınmadığı ve uygulanmadığı açıkça görülmektedir. Kerala’nın vakaları ve ölüm oranlarını nasıl düşük tutabildiği yakından incelendiğindeyse bunun 1980’lerde başlamış olan çalışmaların sonucu olduğu ortaya çıkar. O dönemde devlet, halk sağlığı, eğitim, çiftçiliğin yaygınlaştırılması vb. dahil olmak üzere kırsal ve kentsel hizmetlerin derinlemesine bir biçimde yerel yönetimlere aktarılması uygulamasını getirmişti. Ayrıca bu uygulamayı vatandaşları odağa alarak yürütmüş, yerel yönetimleri de güçlendirmişti. Kırsal alanlar için 1992 Anayasa Değişikliği (Panchayat Raj) Yasası ve kentsel alanlar için 1992 Anayasa 74. Değişiklik (Nagarpalika) Yasası, Hindistan Parlamentosu kararıyla yürürlüğe girdiğinde, Kerala bu ilerici koşulları yasalarına entegre etti. Bunun yanı sıra, halklara ait bir bilim hareketine yönelik teşvikler de vardı. Tüm bunlar, on yıllar boyunca olgunlaşarak salgınla baş edebilmek için gerekli olan, kritik öneme sahip kurumsal altyapıyı, toplumsal farkındalığı ve deneyimi sağladı. Dahası, Kerala Yönetimi, özellikle sol öncülüğe sahip olduğu dönemde, salgınlar gibi aciliyet durumlarında kimse gece yatağa aç girmesin diye gıda ve diğer zaruri erzakın herkes için ücretsiz erişime yönelik çeşitli ilerici önlemler de aldı.

Hindistan’ın geri kalanı içinse hikaye tamamen farklıdır. Bimaru (Hintçe Bimar sözcüğü, hasta anlamına gelir) adı verilen Bihar, Madhya Pradesh, Rajasthan ve Uttar Pradesh eyaletlerinde sağlık göstergeleri, dünya genelinde en kötü olanlar arasındadır. Doğurganlık oranları Hindistan’ın geri kalanının üzerindeyken ortalama yaşam süresi ise Hindistan ortalamasının altındadır. Karnataka eyaletinin Raichur bölgesi gibi, diğer Hindistan eyaletlerinde de dünyanın en kötü sağlık durumuna sahip yerleri arasında gelen bölgeler bulunmaktadır. Ayrıca, Hindistan’ın büyük şehir alanlarında nüfusun neredeyse yarısını oluşturan yoksullar ve çalışan sınıfların da başlıca sağlık hizmetlerine erişimi ya yoktur ya da hayli yetersizdir. On yılları kapsayan araştırmalar, yoksul ailelerde önemli sağlık olaylarının, ailelerin ekonomik kapasitesini geri dönüşü olmayan bir şekilde yıkıma uğrattığını göstermiştir.

 

Hastalık Büyük bir İvmeyle Yayılıyor

Bu derinlikli durumun farkında olan Başbakan Narendra Modi, 24 Mart 2020 tarihinde televizyonda yayınlanan seslenişiyle ulus genelinde sokağa çıkma yasağı ilan ederken muhtemelen Hindistan genelinde milyonlarca insanın hayatını ve geçimini felaket bir karmaşa hâline sürüklediğini de biliyordu. Hindistan’da ilk COVID vakası 30 Ocak 2020 tarihinde kaydedilmişse de iktidarı, Ocak ayından beri çeşitli sağlık ağlarından ve Dünya Sağlık Örgütünden defalarca gelen salgını ciddiye alma uyarılarını görmezden gelmişti. Modi, bu uyarıları görmezden gelerek bunun yerine Şubat ayının sonlarında ABD Başkanı Donal Trump’ı karşılama hazırlıklarına odaklandı. Bu ziyaret, binlerce ABD’li yetkili ve uluslararası iş insanı ile Avrupa ve ABD’de yaşayan çok sayıda Hindistanlının Mumbai, Ahmedabad ve Delhi’ye seyahat ederek ‘Namaste Trump’ [Trump’a Selam] adlı etkinliğe katılması anlamına geliyordu.

İhmaller bununla son bulmadı. Bu etkinliğin ardından Modi yönetimi dikkatini Delhi seçimlerini kazanmaya yöneltti. Delhi bölgesinde [2020 yılında] Müslümanları hedef alan, 100’ün üzerinde insanın ölümüyle sonuçlanan kanlı katliam nedeniyle seçimler dikkat çekiciydi. Yönetim ayrıca Müslümanlara ikinci sınıf vatandaş muamelesi yapan 2019 tarihli, tartışma yaratan Vatandaşlık Değişikliği Yasasının geri çekilmesi hususunda da ulus genelindeki protestolara rağmen amansız davranıyordu. Yasayı geri çekmek yerine öğrenci gruplarına korkunç bir şiddetle yöneldi. Bunlara ek olarak Modi’nin siyasi partisi Bharatiya Janata Partisi, Madha Pradesh hükümeti öncülüğündeki Kongre partisinin denge kaybetmesini sağlayarak çökmesine neden oldu ve BJP iktidarını garantiledi.Tüm bunlar yaşanırken Merkezî ve Eyalet Yönetimlerinin salgının yayılmasını kontrol altına almak için gerekli ve ihtiyatlı adımlara odaklanma şansı neredeyse yoktu. Dolayısıyla bu olaylardan en çok etkilenen şehirlerin, COVID’den de en kötü etkilenenler arasında olmasında şaşırılacak bir yan yoktur. Bugün hastalığın yayılma oranları büyük bir ivmeyle artmakta ve genel sağlık durumu gitgide kötüleşmektedir.

Sokağa çıkma yasaklarının ülke genelinde acımasız bir polis şiddetiyle ve hiçbir hazırlık olmaksızın uygulanması, tüm Hindistan’ın ne denli kırılgan ve hazırlıksız olduğu gerçeğinin ortaya çıkmasını getirdi. Devlet sağlık tesisleri hızlıca aşırı yüklenmeye maruz kalırken özel sağlık tesisleri kasten koruma altına alındı. Bu durum, vaka sayılarının aniden yükselmesine büyük katkıda bulundu. Mayıs ayının üçüncü haftası ile Haziran ayının üçüncü haftası arasında Hindistan’da COVID vakalarının sayısı dörde katlandı. Ölüm oranları hızla artarken ülke genelinden köylerin, bölgelerin ve şehirlerin salgınla baş etmede nasıl tamamen hazırlıksız olduklarına dair hikaye üzerine hikaye duyulmaya başlandı. Ülkenin pek çok yerinden, kurbanların cesetlerinin çukurlara atıldığı korkunç olaylar su yüzüne çıkmaya başladı. Bu sırada, 60 günlük sokağa çıkma yasakları ardından ülkenin ekonomisi harap oldu ve milyonlarca göçmen işçi yalnızca hayatta kalabilmek adına şehirlerden köylerine yürümek zorunda kaldı.Mevcut durum korkunç bir hâl almıştır. Ne var ki, ülkenin kamu sağlığını güvence altına alma çabaları değerlendirilirken bakılması gereken açı bu olmamalıdır. Zira Hindistan, sağlık ihtiyaçlarına ve taleplerine tamamen özensiz değildir. Yakın zamanda Hindistan, çocuk ve anne hastalık ve ölüm oranlarını ele almada dikkate değer başarılarından dolayı övgü toplamış; çocuk felci, kızamık, kabakulak, tüberküloz gibi bulaşıcı hastalıkları kurutmakta inanılmaz bir başarı göstermiştir. On yıllardır süren düşük ekonomik büyüme içerisinde salgın hastalıklarla iyi baş eden ülke, geçtiğimiz on yılın hızlı ekonomik büyüme oranlarına rağmen neden bu kadar sefil bir hâlde başarısız olduğu sorusu ciddi bir inceleme gerektirir. Sorunun cevabı, servet üretiminin büyük oranda süper zenginlerin ellerinde yoğunlaşmasında aranabilir. Hindistan’da bu kesim, feodal geçmişe ve politik himayeye sahip endüstriyel sınıf anlamına gelir. Sonuç olarak Hindistan’daki servet eşitsizlikleri, dünyanın en kötüleri arasında yer alır. Hindistan’ın servetinin %78’inden fazlasını, nüfusun %1’inden daha azını oluşturan süper zenginler elinde tutmaktadır. Aslında tepedeki %10 Hindistanlının gelirine bakıldığında, ülkenin toplam servetinin %90’ının üzerinde olacaktır. Bu eşitsizliklerin, ücretli çalışanların %90’ının gayrı resmî sektörde olduğu, yani barınma, sağlık ya da güvence olsun, hiçbir garantiye sahip olmadığı nüfus üzerinde şok edici bir etkisi bulunmaktadır.

Hindistan’ın sağlık sektörünü belirleyen bir diğer başlıca faktör ise farmasötik sektörünün, herkes için sağlık güvenliği sunabilme kapasite ve imkânlarıdır. Durumun içerdiği tehlikeleri, 1990’ların başlarında Hindistan Bilim Enstitüsünde Mikrobiyoloji ve Hücre Biyolojisi Bölümünde araştırmacı olarak görev yaparken anlamaya başladım. Ekibimize, Hindistan-ABD ortak projesi dahilinde Rotavirüs için aşı geliştirme görevi verilmişti. Araştırma kapsamında, Hindistan’da bulunmayan bir dizi reaktif gerekliydi. Profesörümüz ve ekip liderimiz diğer ülkelere seyahat ederek bu reaktifleri satın alırken taşıma esnasında bu kimyasalları stabil hâlde tutmak büyük bir endişe kaynağıydı. Benzer şekilde, bu dönemde ilaç keşifleri ve hayat kurtarıcı ilaçların üretimi için gereken çalışmalar, büyük oranda ithalata bağımlıydı.

Kritik önem taşıyan bu eksiklik fark edildiğinde Hindistan kamu fonlarıyla desteklenen kamu sağlığı araştırma programları geliştirdi. Ayrıca, ülke içi özel farmasötik sanayisini korumak için, özellikle uluslararası farmasötik sektörünün engel görmeden Hindistan’a girebilmesi için uluslaraşırı büyük şirketlerin feshedilmesini istediği 1970 tarihli Hindistan Patent Yasasını savunma yönünde adımlar attı. Dünya Ticaret Örgütü de dahil olmak üzere çeşitli uluslararası kuruluşun tehditleri karşısında Patent Yasasını korumak, Hindistan’ın özel ve kamusal farmasötik endüstrisini savunarak hayat kurtaran ilaçların üretilip ekonomik olarak hayli uygun fiyatlarla erişilebilmelerini sağlamak için şarttı. 1978 tarihli Ulusal İlaç Poliçesi ile 1979 tarihli Fiyat Denetim Direktifi, Hindistan’ın ilaç sektörüne ciddi bir yönlendirme ve itici güç sağlamak için büyük önem taşıyordu ve bu politikalarla “yerel olarak yüksek hacimli ilaç üretimi, kamu sektörü teşebbüslerine liderlik sağlama, yüksek hacimli ilaç ithalatının azaltılması, yerel sanayinin büyümesi için teşvik, temel ilaçların ve ilgili formüllerin satış fiyatlarının azaltılması” desteklenerek en üst düzeye çıkarıldı.[2]

Bugünse Hindistan’ın kamusal sağlık araştırma kuruluşları, COVID aşısı geliştirme görevini başarmakta büyük zorluk çekiyor. Bu uçurumun nedenlerini anlamak zor değildir. Hindistan’ın farmasötik endüstrisi liberalleşmeden faydalanarak inovasyon ve üretim kapasitelerini genişletti ve ülkeyi başlıca ilaç ihracatçıları arasına soktu. Ama temel amaç kârdı. Bu, Novartis davasında kanser tedavisinde kullanılan ilaçlara hastaların erişimine engel olunmaması için yapılan müdahaleye dair Yüksek Mahkeme kararından da açıkça görülebilir.

Sağlık hizmetleri tarafındaysa özel sektöre ait hastanelere yapılan muazzam sermaye akışı, orta sınıfların büyük kısmı ve yoksullar için sağlık hizmetlerini aşırı pahalı hâle getirdi. Kamusal sağlık sisteminde yetişen doktor ve hemşirelerin daha yüksek maaşlar ve finansal kazanç için özel hastanelere kayması, kamu hastanelerini darmadağın hâlde bıraktı. Merkezi Hükümetin halk sağlığı bütçelerinde gösterdiği cimrilik, bu uçurumun kapatılamamasını getirdi. Bugün salgın hâlinde tüm bunlar daha da açıkça görülebilmektedir.

Ekonomik eşitsizlikler ve yoksulluğun sağlık üzerinde doğrudan bir etkisi olduğu bilinmektedir. Özellikle kıtlık ve kronik açlıktan sıklıkla acı çekmiş bir ülke olarak artan servet eşitsizliği ve yoksulluğun felaketlere yol açtığının farkında olan Hindistan, 1950 Anayasasını kabul ederken vatandaşlarına bir söz vermişti: Ekonomik ilerleme daima kamu menfaati gözetilerek ele alınacak, özel kazanç ve kâr asla ön planda tutulmayacaktı. Hindistan’da ekonomik liberalleşmeye önayak olan Uluslararası Para Fonu (IMF) yapısal uyum programları ve Dünya Bankası borç paketleri, geniş tartışmalar yürütülmeden üstlenilmişti. Geniş gayrı resmî çalışma sektörünü koruyan hiçbir tedbir alınmamıştı. Mekanizasyon ve teknolojik iyileştirmeler milyonlarca çalışanı işlerinden etti ve işçi hakları zayıflatıldı. Yetişkin nüfusun büyük kısmına kazançlı istihdam sağlayan tarım sektöründe çiftlik ürünlerinin düşük alım fiyatları ile yüksek girdi maliyetleri bir araya gelerek milyonlarca çiftçinin ödeyemeyeceği borçlar altına ve sonuçta ekonomik darboğaza girmesine yol açtı. Dünya tarihinde eşi görülmemiş şekilde, çiftçiler ekonomik sorunları nedeniyle intihar etmeye başladı. Ulusal Suç Bürosu verilerine göre 1990’lardan bugüne dek 400.000’in üzerinde çiftçi kendini öldürdü.[3]

Gerçi ülke, gelişen bu durumun önceden farkındaydı. 2000 yılında Cumhuriyet Günü seslenişinde[4] dönemin Hindistan Başkanı Dr. K. R. Narayanan liberalleşmenin sert sonuçlarından şöyle bahsediyordu[5]: “Cumhuriyetin ellinci yılında görüyoruz ki toplumsal, ekonomik ve politik adalet, milyonlarca vatandaşımız için hâlen gerçekleşmemiş bir hayal durumundadır. Ekonomik gelişmemizin faydaları hâlen onlara ulaşmamış durumdadır. Dünyanın en geniş teknik personel havuzlarından birine sahibiz, ama dünyanın en geniş okur yazar olmayan nüfusu da bizde; dünyanın en geniş orta sınıfına sahibiz, ama yoksulluk sınırının altında yaşayan en büyük nüfus, yetersiz beslenmeden mustarip en büyük çocuk nüfusu da bizde. Sefalet içerisinden dev fabrikalarımız yükseliyor, yoksul viranelerin orta yerinden uydularımızı gönderiyoruz. Şaşılacak bir şey yok, ülkenin birkaç bölgesinde birden mutsuz kitlelerin öfkeleri sık sık şiddetli biçimlerde patlama noktasına geliyor. Trajik olan şu ki, ekonomimizin gelişimi her yerde aynı değil. Gelişime büyük bölgesel ve toplumsal eşitsizlikler eşlik ediyor. Pek çok toplumsal ayaklanmanın kaynağı, toplumun en alt tabakasının ihmal edilmesinde bulunabilir. Memnuniyetsizlikler şiddet biçimini almaktadır ve Dalitler [Türkçesi dokunulmazlar. Hindistan’da sistemin tümüyle dışında ve altında kabul edilen, sayıları 200 milyonu bulan grup] ile kabileler tüm bunlardan en kötü etkilenenlerdir.”

Konuşmasını şöyle sürdürüyordu: “Sonradan zengin olanların utanmaz ve kaba gösteriş harcamaları, alt sınıfı yoğun bir hüsrana sevk etmiştir. Toplumumuzun yarısı gazlı meşrubatları yudumlarken diğer yarısı avucundaki çamurlu suyla yetinmek durumundadır. Üç şeritli liberalleşme, özelleştirme ve küreselleşme otoyolu üzerinde güvenli yaya geçitleri inşa etmeliyiz ki güçsüz Hindistan da ‘Statü ve Fırsat Eşitliği’ yönünde güvenle ilerleyebilsin.”Son otuz yılın ekonomik politikaları sağlık politikalarında büyük bir değişikliğe neden olmuş, sağlık hizmetlerinin her düzeyde özelleştirilmesine güç verilmiştir. Bu politikalar ülkedeki halk sağlığı[6], çiftçilik ve çevre hareketlerince[7] eleştirilerle karşılanırken Hindistan genelinde Eyalet Hükümetleri ve Merkezî Hükümet ise sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesine dayanan sağlık sektörü reformlarını desteklemiştir. Büyük ölçüde Bilgi Teknolojileri ve biyoteknoloji sektörlerinin büyümesinden ve genişlemesinden sağladığı kazançla ekonomik ve politik güç biriktirerek küreselleşme süreçleriyle hayallere dalan orta sınıf ise bu gelişmeleri savunmuştur. Bangalore, Chennai, Delhi ve Mumbai hastaneleri iyileştirilirken ‘sağlık turizmi’ denen yeni bir kavram ortaya çıkmıştır. İş dünyasının ilgisi bu alana yöneldiğinde sağlık sektörü küresel finansal yatırımın hedefi hâline gelmiştir. Tüm bunlar, Hindistan ekonomisi için olumlu bir katkı olarak değerlendirilmiş, hatta sübvansiyon ve vergi yardımlarıyla desteklenmiştir. Kamu sağlık hizmetleri hem yatırım hem de gösterilen ilgi bakımından kötüleşmiş, özel sektöre ait sağlık tesisleri muazzam destek görmüştür. Az zamanda, özel sağlık hizmetlerine kâr sağlayan finansal yöntemler kamu hastanelerine de sızmış, büyük ölçüde devlet müdahalesiyle ‘kullanıcı ücretleri’ ile kademeli bakım gündeme gelmiştir.[8] Sağlık hizmetlerinde söz konusu özelleştirme geçişinde, halk sağlığını güvence altına almak için gerekli olan standartlara ve ilkelere ise pek az ilgi gösterilmiştir.Bu esnada, güvenli içme suyuna erişim ve atık yönetimi gibi kritik önem taşıyan kamu hizmetlerinin yeniden yapılandırılması süreci de devam etmiştir. Siyasi partilerin de bu özelleştirme salgınına kapılmasıyla, sürecin uzun vadeli olası sonuçları hakkında farkındalık yaratmak ve endişeleri dile getirmek, Hindistan kentlerinde ve kasabalarında yürüyüş ve kampanyalarla, hatta hukukî davalarla özelleştirme girişimlerine karşı mücadele etmek yalnız sivil toplum örgütlerine ve sendikalara kalmıştır. Engelliler, LGBTİ’ler ve kast ya da din temelinde marjinalize edilmiş diğer kesimlerin yüzleştiği zorluklara dair endişeler ortaya çıkmıştır. Hâlen, WHO tavsiyeleri ile uygulanan hastane protokolleri arasında muazzam bir uçurum bulunmaktadır. *

Hindistan’daki çoğu nehir ve akarsu kontrolsuz

Özelleştirme ile birlikte, kamu sağlığı sunumunun büyük bir kısmını özel oyuncuların ellerine aktaran kamu özel ortaklığı çalışma modeli getirildi. Hükümet, büyük şehirlerin her kasabasında, köyünde ve hastanesinde Halk Sağlığı Merkezleri inşa etmek gibi ilgi gerektiren temel sağlık sektörlerine odaklanmak yerine Swachh Bharat Misyonu[9] adıyla sundukları kampanya kapsamında umumi tuvaletler inşa ederek Hindistan’ı açıkta dışkılama sorunundan kurtarma çabasına yöneldi. Onlarca yıl boyunca bu tür kampanyalara büyük miktarlarda kamu kaynağı yatırdıktan sonra, Hindistan’daki kırsal hanelerin yaklaşık %28,7’sinin hâlâ herhangi bir tuvalet türüne erişimi yoktur.[10] Hindistan nüfusunun oldukça büyük bir kısmının hâlâ temiz içme suyu, sıhhi tesisat ve hijyene erişimi yoktur. Hindistan’daki çoğu nehir ve akarsu ile yeraltı suyu, büyük ölçüde kontrolsüz ve arıtılmamış endüstriyel ve kentsel atık su girişleri nedeniyle kimyasallar ve patojenlerle kirlenmektedir.

Tatmin edici ve sistemli bir kamu finansmanı yoluyla birinci basamak sağlık hizmetlerinin artırılmasında gösterilen başarısızlık hâlen büyük endişe kaynağıdır. Bu, örneğin anne ve bebek ölümlerini azaltmada önemli bir rol oynayan geleneksel ebeler gibi her yerde mevcut olan önemli ustalıkların hızla erozyona uğramasına neden oldu. Hindistan anne ve bebek ölümlerinin azaltılmasında önemli ilerleme kaydetmiş olsa da, kurumsal doğumlar yoluyla nüfus kontrolünün agresif teşviki, yeni zorluklar yaratmıştır. Örneğin, rahim içi cihazların yerleştirilmesi teşvik edilmiştir, ancak çeşitli altyapı ve beceri yetersizlikleri nedeniyle başarısız olmuştur.[11]  Bu cihazların kadınlara rızaları olmadan uygulandığı durumlar da mevcuttur.[12]  Bunların tümü, kamu sağlığı merkezlerinde erozyona ve güvenin özel sağlık tesislerine kaymasına neden olmakta, bunun sonucu olarak da ailelerin ekonomik durumu üzerinde yıkıcı etkiler yaşanmaktadır.

Bu kafa karıştırıcı durum ise çok basit prosedürlerden hayatî önem taşıyan hizmetlere kadar özel hastanelerin kâr etmesini sağlamaktadır. Hızla gelişen bir sağlık işi olan ticarî taşıyıcı annelik gerçeğinde de bu durum açıkça gözlenmektedir. Ticarî taşıyıcı annelik Hindistan’da yasal olmakla birlikte pek çok zorluğu beraberinde getirmektedir. Yoksul annelik yerine ekonomik bir alternatif olarak savunulsa da, yasadaki zayıflık ve süreçlere dair düzenlemelerdeki daha ciddi zayıflıklar, aracıların ve ajansların yoksul kadınları suistimal etmesine imkân sağlamaktadır. Gebelik sürecinde taşıyıcı anne genellikle kendi ailesinden uzak durarak toplumsal damgalardan kaçınmaya çalışmaktadır ve bu süre boyunca sağlık sigortası ve sosyal destek alamamaktadır. Bu büyüyen “iş koluna” karşı gösterilen ilgisizlik, çeşitli ahlaki ve etik sorunların yanı sıra devletin rolüne dair ciddi endişeler doğurmaktadır.[13]

Hindistan’da sağlık sektörü reformlarına dair mevcut kafa karışıklığı, ülkenin Maldivler, Sri Lanka, Nepal ve Bhutan gibi daha küçük komşu ülkelerden geride kalmasına neden olmuştur. Hindistan Planlama Kurumu NITI Aayog Uzman Danışmanı Madan Gopal’a göre 2017 tarihli Ulusal Sağlık Programı, sağlık hizmetleri alanında artan eşitsizlikleri kabul etmektedir. Sağlık hizmetlerinin mevcut durumu hakkında yazdığı bir makalede[14] “Kalite de eşitliğin bir işlevidir” darken, bir gazeteye verdiği röportajda şöyle konuşmuştur: “Özel sektör hizmetlerinin kalitesinin daha yüksek olması beklenebilir, ama kalitenin kötü olduğu yönünde sayısı gitgide artan kanıtlar söz konusu. Devlet ve özel sağlık kuruluşlarının sorunları büyük oranda aynı: Raporlanan teşhis ve tedavi tesisleriyle gerçekte olanlar arasındaki farktaki uçurum, gerektiğinden daha fazla reçete yazma ve hastaları gereksiz müdahalelere maruz bırakma eğilimi, yeterli gözlem mekanizmalarının bulunmaması ve mevzuat denetimlerinin yeterli biçimde uygulanmaması.”[15]

Açıktır ki sağlık hizmetlerinin finansal ve ticarî hale getirilmesi, ancak özel çıkarları desteklemeye ve kamu sağlık sektörünün kaynaklarının büyük kısmının özel sağlık sektörüne kaydırılmasına yaramaktadır. Gerek ekipman gerekse eğitimli insan sermayesi yatırımları bakımından kamudan özel sağlık hizmetlerine muazzam bir kayma söz konusudur. Bu durumun profesyonel elemanların değerleri üzerindeki etkisi de büyüktür ve Hipokrat yemininden uzaklaşmalarını getirmektedir. Büyük sağlık şirketleri, ticarileşmeyi büyük bir kuvvetle etkilemektedir ve Hindistan’ın hayli ileri düzeydeki hastanelerini, sağlık turizmi tesislerine döndürmektedir.

Sağlık hizmetlerinin yoğun şekilde ticarileşmesi, endüstrilere sağlık hizmetleri girdilerinin sağlanmasını da beraberinde getirmiş, ilaç ve tıbbi malzeme endüstrilerinde artış olmuştur. İlaç keşfinden patent dışı ilaçların seri üretimine, protez geliştirme çalışmalarından ortotik malzeme sağlayan şirketlere kadar her şey Hindistan’da kendine yer bulmaktadır. Ülkenin bazı yerli ilaç firmaları bugün uluslararası pazarlarda faaliyet göstermektedir ve çok uluslu şirketlere dönüşmektedir. Sağlık sektöründeki bu yoğun küreselleşmeyle birlikte ürün geliştirme, artan oranda, yüksek kâra sahip Batı pazarına yönelmektedir. Öncü bilimsel araştırma enstitüleri ile kamu ilaç sektörü ve biyobilim şirketleri engellerle karşılaşmakta ve aynı zamanda araştırma ve geliştirmeden mahrum kalmaktayken, özel sektör yatırımlarla ve artan işletme büyüme fırsatlarıyla alıp yürümektedir. Kamudaki pek çok bilim insanı, daha fazla kamu fonu tahsisi talebiyle çırpınmakta ancak sesleri neredeyse hiç duyulmamaktadır. Sonuç olarak, Hindistan kamusal araştırmalara yatırım konusunda çok düşük bir seviyede yer almaktadır[16]. Nitelikli ve yetkin bilim insanlarından ve doktorlardan oluşan büyük bir grup bu nedenle özel sektöre geçmeye veya daha iyi fırsatlar için ülkeyi terk etmeye mecbur kalmaktadır.

Bu, gülünç bir durumdur, zira Hindistan’ın geniş bilimsel kaynak havuzu, dünyanın en hızlı büyüyen ve en dayanıklı ilaç endüstrilerinden birinin oluşmasını sağlamıştır. Hindistan, özellikle patent dışı ilaçlarda artan talep ve rekabet gücü ile küresel şirketler için tercih edilen bir Ar-Ge ülkesiydi. Hindistan, kapasite olarak küresel patent dışı ilaç ihracatının %20’sini elinde bulundurmaktadır[17]. Bu kabiliyet havuzu, şimdi çeşitli yerli ve yabancı şirketleri de satın almakta olan Hintli şirketlerin kurulmasına yardımcı olmuştur. Hindistan ilaç pazarı, dünyadaki en hızlı büyüyen pazarlardan biridir ve doğrudan yabancı yatırımların ülkedeki büyük bir pazarı olarak kabul edilmektedir. Tartışmalı bir biçimde, böyle bir büyüme Hindistan’ın ilaç testleri için büyük ve çeşitli bir hasta havuzunu çoğu gelişmiş ülkeden çok daha ucuz maliyetlerle sunmasından kaynaklanmaktadır. Hindistan’da, özellikle bulaşıcı olmayan hastalıklar konusunda çok sayıda çalışma yürütülmektedir. Bu, global sağlık araştırmalarına katkıda bulunsa bile ülke nüfusuna fayda sağlamamaktadır[18].

Sağlık sektörünün ticarileşmesi, hem tıp etiği hem de ekonomik ve çevresel etkilerden büyük ölçüde azade olan biyoteknoloji şirketlerinin mantar gibi çoğalmasıyla sonuçlanmıştır. Örneğin, biyoteknoloji ve ilaç şirketlerinin bu kadar büyümesi konusunda giderek artan bir endişe, üretilen büyük miktardaki biyomedikal atık ve bunu yönetecek sistem ve kapasite eksikliğidir[19]. Ülke biyomedikal atık yönetimi için katı yasalar çıkarmış olsa da bunlara çok az riayet edilmektedir. Ayrıca, biyomedikal atıklar diğer atıklar gibi metalaştırılmış, yönetimi ve bertarafı özelleştirilmiştir. Yetersiz çevre mevzuatı, çevresel sağlık risklerini artıran atıkların bertarafının sonuçları hakkında, özellikle COVID-19 salgını bağlamında birçok endişe yaratmaktadır.

Hint sağlık sektöründe tüm bu çılgın faaliyetler devam ederken Ayurveda, Yoga, Unani, Naturopathy, Siddha ve Homeopati (AYUSH) gibi Hint geleneksel tıp yöntemleri marjinal bir ilgi görmektedir. Hindistan Sağlık ve Aile Refahı Bakanlığı, AYUSH Departmanını kurarken retorik olarak yüksek miktarda destek söz konusuydu. 2014 yılında BJP liderliğindeki hükümet AYUSH’u ayrı bir bakanlığa bile dönüştürdü ve bütçesini iki katına çıkardı. AYUSH alanında lisans ve yüksek lisans dersleri veren üniversitelerin ve bu alanda hizmet veren hastanelerin sayısı artırıldı. Ayrıca, Başbakan Modi’nin Yoga’yı teşvik etmesiyle Birleşmiş Milletler de bu girişimi 2015 yılında Uluslararası Yoga Günü ile destekledi. Ancak AYUSH’un teşvik edilme biçimi, özellikle önde gelen Batı tipi tıbbi araştırmalarla senkronize edilebilecek ampirik kanıtların bulunmaması nedeniyle ülkede bir çok eleştiri aldı. Ayrıca, tanı sistemi ve tedavi kanıtı hakkında ileri sürülmüş ciddi şüpheler de bulunmaktadır. Bilim ve tıp camiası da bu uydurma bilime plasebo etkisinden faydalandığını söyleyerek sert bir şekilde saldırdı. Genel olarak, hükümet, bu tür geleneksel tıbbi sistemlerin etkinliğini gözden geçirecek güvenilir sistemlerin oluşturulmasında başarısız olduğu için bu eleştirilerin güçlenmesini teşvik etmiş görünmektedir. Aslında hükümet, genellikle kesin doğrulama olmadan, büyük ölçüde Hindistan toplumuna içkin popülaritesine dayanarak Ayurveda merkezli ilaç şirketlerinin büyük ölçüde genişlemesine izin vermektedir. Bunun kendi riskleri bulunmaktadır.

Popüler bir yoga gurusu olan Baba Ramdev, Divya Eczacılık adlı bir şirket kurdu. Bu şirketle bitkisel ilaçların dağıtımına girişti ve popülerliği artınca adını bir “Patanjali” olarak değiştirerek Ayurveda şirketine dönüştürdü. 2005 yılındaki kuruluşundan bu yana şirket pek çok tartışmaya konu oldu.[20] İşçilere az ödeme yapmak, ilaçlarında şüpheli malzemeler kullanmak, kara para aklama, vergi kaçırma, ülkenin biyolojik çeşitlilik yasalarını ihlal etmek ve daha bir sürü şeyle suçlandı. Bu tür eleştirilere rağmen, şirketin kârı arttı ve şirket bugün en hızlı büyüyen hızlı tüketim malları perakendecileri arasında bulunmaktadır. 23 Haziran 2020’de Baba Ramdev ve ortağı, ürettikleri Coronil adlı ilacın COVID-19’u iyileştirdiğini iddia etti. Bu, uluslararası alanda dikkat çekince Ramdev’in Başbakan Modi ile yakın ilişkisine de odaklanıldı. Birkaç gün içinde şirketin ürünü herhangi bir ilaç testi prosedürüne uymadan piyasaya sürdüğü, hukuki ve cezai itham riskiyle karşı karşıya olduğu ortaya çıktı. Birkaç eyalet hükümeti yasal işlem tehdidinde bulunsa da, Hindistan Sağlık Bakanlığı’nın devreye girmesiyle birlikte Patanjali’nin de Coronil’in “bağışıklık güçlendirici” olduğunu iddia etmesiyle konu kapatıldı.[21]

Pandeminin önemsizleştirilmesi ve ağırlaşan etkisi ülkenin medikal ve sağlık sisteminin ana düzenleyicisi olan Hindistan Tıbbi Araştırma Konyesi’nin (ICMR) özel bir Hint şirketi Bharat Biotech’in bu yıl Hindistan Bağımsızlık Günü olan 15 Temmuz’a kadar aşıyı üreteceğini söylemesiyle de kanıtlandı[22]. Buna istinaden, 18 kuruma tüm sistemlerin hazır olması, gönüllülerin bulunması, aşının piyasaya sürülmesi için insan deneylerinin tamamlanmasının sağlanması ve bu süreçte başarısız olunmasının ‘ciddi’ sonuçları olacağına dair uyarılarda bulunuldu. Olağanüstü bir özen ve tıbbi etik bağlamında dikkatli bir teftiş gerektiren ve genellikle bir yıldan uzun süren muazzam bir şekilde karmaşık olan finansal, insani, bilgi ve teknoloji kaynaklarının bir araya getirilmesine ihtiyaç duyulan bir sürecin, yasal işlem tehditleriyle birkaç hafta içerisinde gerçekleştirilmesinin peşine düşülmesi bile Hindistan’daki sağlık sisteminin ne denli yozlaştığının göstergesidir. Bu çelişkinin sonuçlanma şekli, büyük ölçüde Hindistan’ın herkes için sağlık hizmetlerini sağlama konusundaki yeteneğinin ne olacağını belirleyecektir.

 

Sonuç:

Patanjali’nin Coronil vakası ve Hindistan Tıbbi Araştırma Konseyi’nin COVID aşısı kararı, Hindistan’ın sağlık sektörü karar mekanizmasının, iktidar politikasının hilelerine karşı ne kadar kırılgan olduğunu açık şekilde gösterdi. Bu, hiçbir bir kamu yönetim sistemi için, özellikle de karar vermede ve sağlık hizmeti sunmada yüksek düzeyde titizlik, hesap verilebilirlik, şeffaflık gerektiren kamu sağlığı için iyiye işaret değildir. Hindistan’ın halk sağlığı sistemlerinin COVID salgınına tamamen hazırlıksız yakalanmış olması sürpriz olmamalı, aslında halihazırdaki kaosun gerçekleşmesi bekleniyordu. Yine de, yukarıda tartışıldığı gibi, Başbakan’ın ülkenin dikkatini bu yılın başlarında yaklaşmakta olan salgın hastalıklardan uzaklaştırmaya çalışıp, daha sonra yayılmayı kontrol altına almak için sert önlemler alıp başarısız olmasının sonuçları iyi hesaplandığında Hindistan sağlık sistemindeki sığlık sorununu açıkça ortaya çıkmaktadır.

Liberalleşme sonrası dönemde Hindistan’da sağlık hizmetlerinin sunulması finansallaşma, ticarileştirme ve vurgunculuğa kurban gitmiştir. Bu gerçek, hükümetin gecikmiş bir şekilde, dev COVID tedavi tesisleri kurarak rahatlama ve toparlanmayı kurumsallaştırma çabasına odaklanmasına bakıldığında kolaylıkla anlaşılmaktadır. Burada da yaklaşımın, birçok kişinin maddi olarak karşılayamayacağı bir şekilde sağlığın ticarileşmesi olduğu gözlemlenmiştir. Yoksulların payına son derece büyük yük altında kalmış, hasta taleplerine karşı yetersiz ve yoğun bakıma muhtaç hastaları geri çevirmek zorunda kalan kamu hastaneleri düşmüştür. Sonuç olarak, özel bakım kurumları hafif semptomları olan ve hatta semptom göstermeyen hastaları, muhtemelen kâr amacıyla kabul ederken birçok hasta kamu hastanelerinin kapılarında ölmektedir.

Bu esnada, Hindistan’daki genel sağlık durumu, yardıma ihtiyacı olan çocukların veya annelerin ya da yoğun bakıma ihtiyaç duyan yaşlıların korunmasına neredeyse hiç odaklanmadığı için büyük oranda geriye gitmektedir. Halk sağlığı sistemi, neredeyse tamamen COVID salgınıyla baş etmeyi hedefe koyan siyasi amaca hizmet etmeye yönelmiştir ve bebekler, anneler, genel hastalar ve özellikle yaşlılarla ilgilenemez durumdadır. Doktorlar ve hemşireler kamu hastanelerinde düşük ücretle, baskı altında çalışmakta ve tehlikeye maruz kalmaktadırlar. Ayrıca, kâr etmek amacıyla özel sağlık sektöründe hizmet verenler, genel olarak halkın sağlık konusundaki sıradan taleplerinden olduğu gibi salgından da kazanç sağlama eğilimindedir.

Genel siyasi düzenin büyük ölçüde kamu sağlığına dair temel görevlere odaklanmadığı ve önde gelen birçok politikacının özel sağlık hizmetlerinden kâr elde etmek için bunlara büyük yatırım yaptığı göz önüne alındığında, Hindistan’ı herkes için sağlığa odaklanmaya geri döndürme görevi esasen sivil toplum, tüketiciler ve sendikalara kalmaktadır. Bunun içinse ekonominin doğasının tümüyle anlaşılması gerektiği, kapitalist liberalleşmenin insanlıktan yoksun olduğu ve aynı zamanda sefaletten de kazanç elde etmeyi amaçladığı yönündeki kapsamlı anlayışa geri dönmek gerekir.

Kaynakça

[1] Hindistan için Evrensel Sağlık Güvencesine İlişkin Üst Düzey Uzman Grubu Raporu, Hazırlayan: Hindistan Planlama Komisyonu. Rapora şu adresten erişilebilir: http://phmindia.org/wp-content/uploads/2015/09/Plg-Commission-HLEG-Report-on-Health-for-12th-Planrep_uhc0812.pdf
[2] Hint Farmasötik Sanayisi: Hindistan’ın Gururu ve Büyüme Kaldıracı, Express Pharma Haber Bürosu, 17 Aralık 2019, şu adresten erişilebilir: https://www.expresspharma.in/business-strategies/the-indian-pharmaceutical-industry-pride-and-growth-lever-of-india/
[3]Hindistan Cumhuriyet Bayramı arifesinde rahmetli Başkan K. R. Narayanan tarafından yapılan konuşmanın tam metni: http:// www.indiatogether.org/opinions/speeches/krn2000.htm, 18 Ocak 2010 tarihinde erişilmiştir.
[4]  Hindistan Cumhuriyet Bayramı’nı her sene 26 Ocak’ta kutlamaktadır.
[5]Hindistan Cumhuriyet Bayramı arifesinde rahmetli Başkan K. R. Narayanan tarafından yapılan konuşmanın tam metni: http://www.indiatogether.org/opinions/speeches/krn2000.htm, 18 Ocak 2010 tarihinde erişilmiştir.
[6] 2004 Halk Sağlığı Hareketi Mumbai Bildirgesi, Hindistan’daki halk sağlığı sorunlarına katkıda bulunduğundan liberalleşmeyi ve küreselleşmeyi şiddetle eleştirdi. Bkz. Halk Sağlığı Hareketi, Ravi Narayan, Claudio Schuftan ve Brendan Donegan, Küresel Halk Sağlığı, şu adresten erişilebilir: https://oxfordre.com/publichealth/view/10.1093/acrefore/9780190632366.001.0001/acrefore-9780190632366-e-54
[7] Bkz. Hindistan’da Çevre Adaleti Kampanyası tarafından düzenlenen Çevresel Karar Verme Projelerinden Etkilenen Toplulukların Şikayetleri, 13 Kasım 2005, şu adresten erişilebilir:
 https://esgindia.org/new/campaigns/index-of-submissions-for-moef-suno-and-moef-chalo-13-14-november-2005/
[8] Geçiş sürecinde sağlık hizmeti sistemleri III. Hindistan, Bölüm I. Hint deneyimi. Imrana Qadeer, Cilt no. 22, No. 1, s.25–32
[9] https://pdfs.semanticscholar.org/1ff5/b29efde1a76817b4e092cba1c1a5135a64ae.pdf
[10] Swachh Bharat verilerinin ortaya koyduğu gibi kırsal Hindistan açıkta dışkılamadan %100 kurtuldu mu? 2 Ocak 2020, şu adresten erişilebilir:
 https://www.thehindu.com/data/data-mismatch-is-rural-india-100-open-defecation-free-like-swachh-bharat-data-concludes/article30460909.ece
[11] Dinsa Sachan, Kontraseptif kaos: Bakır-T acil durumlarda daha iyi, ancak doktorlar kullanımını teşvik etmiyor, Down to Earth, 17 Eylül 2015, şu adresten erişilebilir: https://www.downtoearth.org.in/news/contraceptive-chaos-38437
[12] Prithviraj Mithra, Devlet hastanelerinde kadınlara rızaları olmadan rahim içi araçlar yerleştiriliyo, Times of India, 22 Şubat 2018, şu adresten erişilebilir: http://timesofindia.indiatimes.com/articleshow/63021211.cms?utm_source=contentofinterest&utm_medium=text&utm_campaign=cppst
[13] Saxena P, Mishra A, Malik S. Taşıyıcılık: etik ve yasal konular. Indian J Community Med. 2012;37(4):211-213. doi:10.4103/0970-0218.103466 şu adresten erişilebilir: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3531011/
[14] Gopal KM. Hindistan’da Nitelikli Sağlık Hizmetlerini Sağlama Stratejileri: Sahadan Deneyimler. Indian J Community Med. 2019;44(1):1-3. doi:10.4103/ijcm.IJCM_65_19
 Şu adresten erişilebilir: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6437796/
[15] Ulusal sağlık politikası için altyapı, erişim ve nitelik engelleri yok. Live Mint, 19 Mart 2019 şu adresten erişilebilir: https://www.livemint.com/politics/policy/lack-of-infra-access-quality-key-hurdles-for-national-health-policy-1553018075376.html
[16] Hindistan’nın farmasötik araştırma sorunu, Livemint, 15 Eylül 2017
[17] http://www.ibef.org
[18] Hindistan’da klinik araştırmalar ve sağlık hizmeti ihtiyaçları: İmkanların çokluğuna rağmen dengelenmesi zor eylem! Sanish Davis Yıl: 2017 | Cilt : 8 | Sayı: 4 | Sayfa : 159-161
http://www.picronline.org/article.asp?issn=2229-3485;year=2017;volume=8;issue=4;spage=159;epage=161;aulast=Davis
[19] Hindistan’ın medikal atıkları yılda %7 artıyor: ASSOCHAM Jaideep Shenoy TNN, 22 Mart 2018 https://timesofindia.indiatimes.com/business/india-business/indias-medical-waste-growing-at-7-annually-assocham/articleshow/63415511.cms
[20] Hindistanlı Milyoner Baba Ramdev, Baba Ramdev Değil, Eylül, 26, 2016
https://www.forbes.com/sites/meghabahree/2016/10/26/indias-baba-ramdev-billionaire-is-not-baba-ramdev/#7d1d34512d2e
[21] Uttarakhand Hükümeti, Patanjali Divya Eczacılık’a COVID-19 “ilacı”yla ilgili ihtarda bulundu. Neeraj Santoshi, 24 Haziran 2020 https://www.hindustantimes.com/india-news/uttarakhand-govt-issues-notice-to-patanjali-s-divya-pharmacy-over-covid-19-medicine/story-B6j599c7tUkS7yNM7j2RYP.html

[22]

Bunları da beğenebilirsin